Мръсният въздух: откъде идват най-големите заплахи и как да се предпазим

Въздухът, който дишаме, се превръща в тема, която заема все по-голяма част от вниманието ни. И фокусира тревогите ни. Проблемът със замърсяването на въздуха се изостря през зимата.

Какво трябва да знаем и как да се предпазим

Отговорите от д-р Александър Симидчиев, който е пулмолог и съосновател на сдружение “Въздух за здраве”. Началник е на функционалното отделение към Медицинския институт на МВР, бивш главен асистент в болница “Св. София”. Завършва през 1994 г. вътрешни болести в Медицински университет - София, през 1996 г. - пневмология и фтизиатрия, а през 2007 г. - социална медицина и здравен мениджмънт в същия университет. Специализирал е в Рурландската клиника в Есен, Германия и болница “Шарите” в Париж, Франция.

Член е на Българското дружество по белодробни болести и на Европейското респираторно общество. Създател е на първия в страната уеб базиран курс по “Дигитална медицина”, който води в пловдивския Медицински университет.

Чистотата на въздуха е негова кауза от няколко години. Той е убеден, че по темата не е нужно да се говори като за сензация в стил “утре ще умрем”. Нито да се действа реактивно - с паникьорски мерки, които да спасяват положението, а да се действа последователно, с акценти върху профилактиката.

"Не бива да се фокусираме единствено върху моментното състояние и само да гасим пожари.  Трябва да се работи и затова да премахваме причините, които водят до това, че всяка зима има драма със замърсяването.  Обичам прагматичните и научно обосновани подходи. Аз съм леко антисензационалист", казва още той.

В тази връзка той нарича и фините прахови частици, за които вече всички говорят, “изтъркани” и обяснява защо.  Обяснява и как трябва да се действа, когато има висока замърсеност във въздуха.

- Да поговорим за, както казвате вие, вече поизтърканите прахови частици.

- Бих искал да имаме по-дъргосрочен разговор във времето, защото за замърсяването говорим най-много през зимата, когато проблемът с фините прахови частици става по-видим и когато към трафика се включва и битовото отопление. И тогава нещата “отиват на кино”. През лятото пак има прахови частици, но те са в рамките на европейските норми и затова никой не говори за тях. Освен това имаме и озон, за който никой не говори, защото никой не го мери, поне гражданските инициативи не го мерят. Имаме и въглерод, и летливи органични съединения, т. е. много неща има като замърсители във въздуха. Но не бива да ги експонираме във вариант "утре ще умрем". Няма точно утре да умрем. Но има голяма опасност. Хората трябва да знаят какво представлява замърсяването и всеки да почне да си върши работата според квалификацията си.

Да, нивото на замърсяване често е високо и това въобще не е добре. Но трябва да сме наясно, че за чистотата на въздуха трябват комплексни политики, които да бъдат координирани.  Ако нямаме добра политика на регулиране на движението в даден град – зелена вълна и т. н., замърсяването от колите става по-голямо. Ако успоредно с това няма добра политика за строежите и миенето на камионите, които излизат след копаенето и почват да ръсят прах, който полепва по съседните автомобили и се превръща във фини прахови частици, пак е същото. Ако селското стопанство не работи с определени видове торове, и там има източник на фини прахови частици… Въобще на практика много малко са човешките дейности, които не генерират допълнително прахово замърсяване.  Това трябва да се регулира от власти и общество, но не когато има силно замърсяване, защото тогава малко може да се направи. Трябва да се действа превантивно и профилактично, трябва да работи година-две преди да се почувства, че проблемът започва да се решава. А в момента, когато излезе нещо като в Перник, всички се струпват пред общината и казват: "трябва да решите проблема" и общинарите се чудят какво да правят, защото инструментариумът, с който разполагат, не е този, който да реши проблема. Те могат да създават политики, но не неща, които на момента чистят въздуха, а да действат профилактично.  Профилактиката обаче е мръсна дума, за съжаление. Пример - едва 3 % от бюджета на НЗОК е за профилактика.

- Да разграничим това, което се случи в Перник от замърсяването с фини прахови частици.

- В Перник имаше повишени нива на серен диоксид. Получи се пълно безветрие. То беше комбинирано с факта, че голяма част от хората там и в околностите на града горят въглища, които са си изкопали в задния двор, както и с наличието на ТЕЦ, който гори кюмюр.

Когато във въглищата има високо количество на сяра и те се горят с неоптимална горивна технология, т.е. с ниска температура на горене, започва да се отделя много серен диоксид. Той е силно иритативен газ, защото свързвайки се с водните пари в атмосферата, се превръща в сярна киселина. Всичко това силно дразни както горните дихателни пътища, очи, нос, така и долните дихателни пътища, при което провокира пристъпи от бронхит, от астма, влошаване на всички белодробни хронични заболявания. Фините прахови частици имат дългосрочен негативен ефект, защото там елементи като въглерод, влизат като твърдо вещество в нашия организъм. Докато при замърсяване като това в Перник става дума за газ. В такива случаи маските не вършат работа, защото газът минава през всякакви течности и филтри, но няма дългосрочно влияние, защото бързо се свързва с други вещества и се превръща в т. нар. вторичен замърсител. Това, което се мери, е първичният замърсител, а вторичните замърсители могат да бъдат най-разнообразни в зависимост от това каква "бозичка" има във въздуха.

- Какво могат да направят ситуативно хората все пак при повишено ниво на фини прахови частици. Какви мерки да вземат?

- Първо, информирайте се, хора. Вижте от източници, които дават нивата на замърсяване, дали имате основания да се притеснявате, или не. В национален план това, което трябва да стане, е министерството на здравеопазването заедно с екоминистерството да приемат национална класификация на нивата на замърсяване. Така, както за валежи, силен вятър, снеговалежи имаме жълт код, зелен, оранжев и т.н., по същия начин има такива кодове по света и за въздуха. Както беше ситуацията в Перник например, нивата на замърсяване със серен двуокис щеше да е жълто – не оранжево, не червено. При два пъти над нормата означава, че хора, които са чувствителни, децата, възрастните имат проблем. Хора, които са напълно здрави – нямат. Или по-точно рискът при тях е достатъчно нисък. Но хората с астма, хроничен бронхит, трябва да вземат мерки.

При сериозно замърсяване е най-добре да не излизате навън, особено ако имате пречиствател вкъщи и той е с активен въглен. Ако е уредът е само филтриращ, т. е. само минава през един т. нар. хепа филтър, праховите частици ще изчезнат. Което също е хубаво и защото серният диоксид се свързва и с праховите частици, и да повторим, така се получават вторични замърсители. Така че да махнем праха е хубаво, но това може да стане само в затворено помещение. Излизайки навън, вече действаме по друг начин.

- Стигаме до маските. Най-добре е да бъдат с активен въглен?

- Да, така е. Но най-достъпни са класическите филтриращи маски.  Постоянно виждам около себе си и в трамваи, и по улиците хора с т. нар. хирургични маски, но те не вършат никаква работа в такива случаи. Имат толкова много пролуки отстрани, отгоре, отдолу, че ние всъщност дишаме покрай, а не през маската. Тя не филтрира нищо. Връзването на шалче през устата, също не е добра идея. По-добре е, отколкото без нищо, но е трудно да се каже колко помага реално. Маската трябва да е със сертифициран филтър. Филтрите, които вършат работа, са праховите филтри, които имат класификация, т. нар. FFP – с три класа 1,2,3.  Те се продават в железариите, в магазините за ремонт вкъщи. Когато ремонтираме вкъщи, често има високи нива на запрашеност и затова тези маски се продават там, а не в аптеките.

FFP1 се ползва да нормализира трикратно повишаване на замърсяването. Двойката е при десетократно, а тройката е при петдесетократно повишени нива. Така че 1,2,3 филтират с различна ефикасност. Тройката е най-плътната маска, която филтрира най-голяма част от частиците, но съответно и най-трудно се диша през нея. Затова най-добрият избор по отношение на баланс цена-качество е средният вариант - FFP2.

С подобна маска можем спокойно да излизаме на улицата и да си вършим работата. Като пак правим уточнението - в случаи, когато имаме само прахово замърсяване, без друго замърсяване. Когато има друг тип замърсяване като със скорошния случая с Перник - такава маска не помага. Тези маски струват от порядъка на 3-4 лв. и са за еднократна употреба. Сменят се след 6-8 часа в зависимост от това колко голямо е замърсяването. Ако човек кара колело и интензивно диша през нея, може да се наложи и на втория час да я хвърли, защото става леко черничка от праха, който се захваща в нея.

- В случаи на замърсяване как трябва да подходим с желанието си да проветряваме вкъщи. И какво да правят учениците в междучасието - да излязат навън или да останат в класната стая, която пък е непроветрена?

- Ако знаем какво е нивото вън и нивото вътре, може да вземем мотивирано решение кога да отворим да проветрим. Има измервателни уреди, които могат да ни покажат стойностите за вън и вътре за нашия дом и околностите на дома ни, и това да определи поведението ни. Принципно не мога да кажа - проветрявайте от 6 до 8 сутрин или следобед. Мерете и когато установите, че навън е по-ниско нивото, тогава отворете прозорците и вратите.

В училищата основният проблем в класните стаи не е толкова праховото замърсяване, а нивото на въглероден диоксид. Когато то е много високо, се получава главоболие, разсеяност се появява . Ние правихме такъв проект миналата година в софийски училища. И се оказа, че не нивата на запрашеност са високи, а на въглероден диоксид, особено в училища като Математическата гимназия.

Да напомним, че въглеродният диоксид не е замърсител, той е нормален газ, който отделяме при дишането, просто покачването му води до намаляване на остротата на вниманието ни и получаване на леко главоболие, учениците по-лошо решават задачи. Въглеокисът е проблемен, защото той се свързва с хемоглобина и когато такъв газ влезе в кръвта, трайно изважда от строя еритроцитите. Това се случва при отравяне, когато хората се затворят в колата си и палят двигателя. Въгреродният диоксид не е опасен.

Да повторим какво могат да направят хората, когато излизат навън при по-високи прахови нива - да носят маската, а чувствителните групи да избягват да излизат навън - хронично болни, деца, възрастни хора. Аз имам няколко такива пациенти с астма, които са моите биосензори - когато замърсяването се качи, те започват да получават пристъпи. За тях особено през зимния период е изключително тежко. Единият от тях даже отиде да работи горе на Витоша, за да му е по-леко положението.

- Или в Сандански?

- Всъщност през зимата Сандански не е никак добър вариант, защото там горят много твърдо гориво. Както и във Велинград - спа столицата на България е едно от силно замърсените места в България. Когато мирише на дървета и на зима, представяйте си фини прахови частици. Защото това са мокри дърва и въглища, които са по-малко от две години сушени. Ако е по-малко от две години сушенето и концентрацията на вода е по-голяма от 17 на сто, те горят при по-ниска температура, т. е. горят непълноценно и отделят огромно количество фини прахови частици.

- Замърсяването на въздуха по-голям риск ли представлява за малките деца?

- Да, определено. Поне по няколко причини. Когато децата са изправени или ходят, устата и носът им са на 50 см от земята, или даже на по-малко. Частиците - фините прахови, и не толкова фините прахови - са твърдо вещество, което плува във въздуха, но все пак се утаява. Ниско долу при земята концентрацията на фини прахови частици е по-голяма, отколкото на по-голяма височина. Т. е. ние като възрастни, които сме на височина на 1,50 м и повече от земната повърхност дишаме по-чист въздух от децата, които са на половин метър от земята.

Второто са техните дихателни пътища - децата имат малко по-тесен нос и са по-чувствителни - знаете колко често имат хрема и се запушва носът им. Когато той се запуши, те отварят уста, но като дишат през нея, се лишават от климатичните функции на носа. Този орган улавя не малка част от замърсителите, понеже е влажен. Когато го няма като преграда, замърсителите навлизат направо в белия дроб и го увреждат.

Когато има замърсяване на въздуха се увеличават инфекциите на дихателните пътища, особено при децата. Замърсяванията потискат локалния имунитет.  

На трето място при децата - те растат и в момента на растеж е много по-лесно да вкараме токсини и децата да останат с по-малки бели дробове. И така в бъдеще да са с по-ниска белодробна функция. Има достатъчно изследвания за това. Деца, които живеят до големи пътища и до места с по-високи нива на замърсяване, са с по-малки бели дробове. При тях растежът на белия дроб се спира или забавя, те не достигат своите индивидуални 100%. А спират някъде на 80-85%, т. е. замърсяването  отнема потенциала на едно такова дете в бъдеще. Което означава увеличени рисковете от астма и бронхит.

Когато това се съчетае с родители, които пушат в стаята, където е детето или в колата, в която го возят, рисковете растат. Освен това то вижда, че родителите му пушат, и си казва - значи е ок, и започва да пуши на 14 г.

- Как се съчетава пушенето със замърсяването на въздуха?

От всички фактори, които водят до хроничните неспецифични заболявания - диабет, ХОББ, астма, сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания - от всички  тях два от три случая се дължат на два фактора - тютюнопушене и замърсяване на околната среда. Ако решим тези два проблема, ще имаме 60 на сто по-малко хронични заболявания.

 Двама от трима пациенти няма да са болни, ако са непушачи и живеят в чиста среда. Това е една от причините с една колежка от болница “Токуда” д-р Галина Кирова да инициираме първия проект за скрийнинг на рак на белия дроб. Това е най-смъртоносният рак от всички, по една проста причина - белият дроб не боли, той дава симптоми като кашлица, която се възприема като нормална от хората, които пушат. И те пропускат кога една кашлица от обикновена бронхитна се превръща в кашлица на човек, който има рак. И този преход обикновено е силно закъснял, в резултат и диагностиката и лечението са силно закъснели. Ако ние не провеждаме скрийнинг за този вид рак, ще го хващаме твърде късно. Затова и колкото и пари да изливаме в лечението на този вид карцином, преживяемостта остава много ниска. Едва един на десет пациенти преживява над пет години при рак на белия дроб. Не ни финансира държавна институция, финансираме се като проект от дарения, искаме да покажем на държавата, че този скрийнинг може да се случи у нас. Той включва снимка с т. нар. компютърна томография с ниска степен на облъчване. Скрийнингът ще обхване хора, които повече от 30 г. са пушили по един пакет цигари на ден. Или повече от 15 г. по два пакета цигари. Хванали сме се няколко ентусиасти на средна и надсредна възраст, за да покажем, че нещо смислено и  полезно може да се случи в България в сектор здравеопазване.

- Има ли изчисления колко хора умират в България заради мръсния въздух?

- Моята кауза е въздухът заради внуците ми. Те скоро се родиха, искам да инвестирам в нещата, които ще им помогнат да живеят по-спокойно в по-чиста околна среда. И искам да се стигне до една критична маса от хора, които разбират какво трябва да се прави, а не да са подплашвани като стадо овце, а кучетата да лаят в едната или в другата посока, за да насочват овцете вляво или вдясно.

В България годишно умират 15 хил. човека от замърсяване на въздуха. Изчисляват се на базата на средната смъртност при популация, която не е подложена на въздушно замърсяване, към такава, която е изложена на такова замърсяване. Сравняват се групи хора. Няма как това да стане индивидуално. Няма как да кажем: този човек е починал от замърсяване. Само в много редки случаи може да заявим това. Но може да кажем, че това ниво на замърсяване увеличава риска с 20% или с 40%. Т. е., ако смъртността е 10%, увеличавайки я с 20%, тя ще стане 12%. На базата на тази разлика - между 10% и 12% изчисляваме броя на хората. 

Автомобилният травматизъм, т. е. жертвите от автомобилни катастрофи са 700 на година. 700 срещу 15 хил. на година. Но на автомобилните катастрофи обръщаме внимание, защото става дума за нещо, което можеш да видиш – как е някой е разкостен там на пътя, а за тези, починали от мръсния въздух се пита: как разбрахте точно, че са умрели от въздушно замърсяване.

Въздухът обикновено не се вижда, поради което не се замисляме какво вдишваме заедно с него. А това ни уврежда не по-малко от отровите, които приемаме с водата или храната. Дори и повече, защото вдишваме 16 пъти в минута. Т.е. на всеки няколко секунди вкарваме порция замърсяване в нашия организъм чрез дихателната система.

- Тих убиец?

- Да , абсолютно невидим, тих убиец. Дори моите колеги лекарите са скептични понякога, аз съм доста затруднен да разкажа  на тях, че това е тема, на която си заслужават да посвещават много повече време, заради профилактиката, т. е. често те са толкова заети да лекуват последиците, че не се обръщат към причините. Малко е трудно в тази ситуация да накарам мои колеги видни кардиолози, невролози, пулмолози да обърнат малко внимание на този проблем, да прочетат, за да им "падне ченето". Моето "падна" по този начин преди три години и колкото повече чета, толкова повече се ентусиазирам. Това е кауза, защото на много хора ще може да се помогне. Да, няма да е непосредствената помощ да спася 15 хил. човека на година. Но след 5 години, сред 10 – може и това да стане. 

Фините прахови частици са толкова по-вредни, колкото са по-малки, защото те влизат по-дълбоко в организма и могат да минават през разни мембрани. Най-същественият проблем, за който най-много се говори в момента, са т.нар. фини прахови частици, с размер под 2,5 микрона. Те са толкова опасни, защото, бидейки малки, много лесно проникват дълбоко в белия дроб. Едрите частици се захващат в носа и гърлото - не могат да проникнат толкова дълбоко. Фините прахови частици са най-мощният фактор за увреда. Освен в по-дълбоките слоеве на белия дроб могат да навлязат в организма през алвеолите и да станат проблем и за кръвоносните съдове, и за мозъка, и за панкреаса, и за бъбреците и за всичко останало

- Може ли "да промием" белия си дроб отвътре, както си вярват някои хора?

Няма начин. Това, което може да стане при белия дроб, е да заложим на профилактиката. За това толкова се нервирам на млади момчета и момичета, които пушат, защото си увреждат непоправимо белия дроб. Колкото по-дълго и повече пуши човек, толкова по-голям е рискът от рак на белия дроб. Намаляване на пушенето намалява риска, но не намалява повредата, която вече се е случила.

Ако човек е с емфизем или хроничен бронхит - няма да изчезнат. Това, което може да се случи, е ако имаме астма, да получаваме пристъпи по-рядко, както и при емфизема. Не може да се изчистим отвътре. Гледах във фейсбук, че се рекламират някакви неща за детокс на белия дроб - абсолютно няма такова нещо. Но когато спрем пушенето, започват хубавите неща - едното е намаляването на риска, а другото са възстановителни процеси.

Токсините, които се резорбират, не остават в белия дроб. Разпределят се по целия организъм. Затова, когато човек пуши, се  увреждат и сърцето, и мозъкът, всички останали системи. Същото е и с въздушното замърсяване - фините частици освен тежки хронични белодробни болести предизвикват инфаркт и инсулт.

Част от проблема за фините прахови частици се представя с класически сензационни похвати. Това е същото като в маркетинга, където има "сексът продава", и всеки се опитва да продава чрез хубави жени, които се усмихват. В резултат се получава десенсибилизация и хората престават да реагират на снимки на хубави жени. Същото е с преекспонирането на темата "ужас, замърсяване". Тази тема трябва да се разглежда като "ей, хора имаме проблем, дайте да го решим заедно", а не като: "утре ще умрем, имаме нива 20 пъти над нормата". Случва се да има такива нива и въобще не е добре, че ги имаме. Но истинският въпрос е друг: защо сме допуснали да ги имаме и какво можем да направим, за да ги няма за нас, децата и внуците ни?